项目负责人

联系电话

设备/服务名称

设备类别

□仪器仪表　□机电设备　□电子设备 　□其他

型号规格/特征

产地/国别

□国产　     □进口

（国家/地区： ）

申请数量

台/套/次

单价（万元）

总价（万元）

预计到货/完成时间

年 月 日

使用方向

□科研  □教学  □科研+教学   □公共服务   □其他：

纵向科研经费

横向科研经费

合计

1

2

3

备注

（如含选配件、专用耗材、软件授权、安装调试、培训等，请在此说明）

1

2

3

供电要求

电压： V功率： kW□需不间断电源（UPS）□需稳压电源

给排水/供气

□需给水□需排水□需专用气体（种类： ）□无特殊要求

环境要求

温度： ℃湿度： %RH□需防震□需防尘□需屏蔽□需恒温恒湿

安全防护

□辐射防护□生物安全□化学防护□高压防护□其他： □无特殊要求

条件落实情况

□已全部落实□部分落实（说明： ）（计划完成时间： ）

质保与维保

免费质保期 年 质保期满后维保方式：□厂家续保□第三方维保□自主维护

专家签名

序号

姓名

职称

单位

签名

1

2

3

4

5

二级学院（部门）意见（盖章）：

                     年   月   日

科研处意见（盖章）：

                        年   月   日

财务处意见（盖章）：

年  月  日

国有资产管理处意见（盖章）：

年  月  日